ふれあい健康・介護教室お申込みフォーム

※部分は必ずご入力ください。

講座番号	※ 複数希望の場合はひとつを選び、その他通信欄に入力願います。
被保険者番号	※5～6桁
被保険者氏名	※
勤務地区	選択してください ※
会社名	※
所属部署名	いすゞの方は所属コード
参加者氏名	※
参加者住所	※
電話番号	※
E-Mail	※半角英数字
現在介護を必要とする方がご家族の中にいますか？	いる　　※ いない
（介護教材申込者のみ）介護を受ける方の市区町村名（都道府県名から）	政令指定都市の場合、区まで入力してください教材とともに、「保健福祉サービス情報」をお送りします
その他通信欄 ※複数講座を申し込む場合、こちらへ講座番号を入力

ご入力された個人情報は、当該事業の受付や保健事業のPRに必要な名簿作成の目的以外には使用致しません。また、個人情報が他に漏洩することはありません。