人間ドックお申込みフォーム

※部分は必ずご入力ください。

申込みされる方の氏名

保険証番号

※5桁または6桁

受診する機関

いすゞ病院・日本健康文化振興会人間ドック受診の場合は
申込フォームからのお申込みは不要です。
申込フォーム下の［受診までの流れ］をご覧ください。

受診日または予定日

※未定の場合は、「未定」と入力

申込書送付先
（原則社内便にて発送します）

電話番号

メールアドレス

※半角英数字

その他通信欄

［受診までの流れ］

１．このフォームより健保へ事前申込。（電話の場合　0466-42-0711）

資格確認後、「人間ドック利用申込書」を原則社内便で発送
◎いすゞ病院受診希望

健保への申込は不要です。直接いすゞ病院へお申込みください。

◎日本健康文化振興会人間ドック受診

こちらの⇒【けんしんナビ】（日本健康文化振興会人間ドック申込サイト）よりお申込み。
※利用可能な健診機関もこちらから確認できます。
　『けんしんナビ』のお問合せ先：050-3538-6221

２．受診日を決め、健診機関へ予約
※いすゞ健保加入であることを申し出てください

３．「人間ドック利用申込書」を記入、1枚目を健保に提出

４．受診当日、「人間ドック利用申込書」2枚目と保険証を持参
※利用申込書がないと補助の対象となりません

５．受診後に自己負担分とオプション代を支払う

受診日の変更、キャンセルは必ず健保までご連絡をお願いします

ご入力された個人情報は、当該事業の受付や保健事業のPRに必要な名簿作成の目的以外には使用致しません。また、個人情報が他に漏洩することはありません。