医療費が高額になったとき

高額療養費について

自己負担する医療費が高額になって家計を圧迫することのないよう、一定額以上の医療費は保険で負担する、という目的で設けられたのが高額療養費制度です。

医療機関で1ヵ月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えて支払った分が高額療養費として支給されます。

また、いすゞ健保には独自の付加給付制度があり、自己負担額から付加給付の自己負担限度額を控除した額が付加給付として支給されます。

なお、差額ベット代などの保険対象外費用や入院時の食事代は払い戻しの対象外となります。

医療機関からの請求書（レセプト）にもとづき、健康保険組合で自動計算しますので、手続きは不要です。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。 （事業所経由での支給　事業所によって支給日が異なります）

70歳未満の人　医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）

• ［　］内の額は過去12カ月以内の4回目以降の限度額。
• 付加給付は1,000円未満の場合は不支給、100円未満切り捨て
• 高齢受給者である70～74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります。
• 国または地方自治体から助成がある場合は規約により付加給付は支給対象外です。

高額療養費・付加給付は次のような考え方で計算します

例）1ヶ月に医療費が100万円（自己負担が30万円）かかった場合に支給される額

負担軽減措置の特例

1. 世帯合算

同一世帯において、同一月に21,000円以上の自己負担が2件以上あったとき、それぞれの自己負担を合算した額が上表の自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額が健保組合から払い戻されます。

※ ただし、70歳から74歳の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なります。

2. 多数該当

同一世帯において、高額療養費の支給が直近12カ月の間に3回以上あったとき、4回目からの自己負担限度額が「医療費の自己負担限度額」の表中［　］内の額に引き下げられます。

3. 特定疾病

血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全の患者については、病院に支払う自己負担額は1ヵ月に10,000円でよいことになっています（標準報酬月額53万円以上の方の自己負担額は20,000円となります）。

限度額適用認定証

入院や通院で医療費が高額になった場合、後日高額療養費・付加給付の支給がありますが、支給されるまでの一時的な期間は、経済的な負担が発生してしまいます。

そこで、医療費が高額になる場合、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができる制度があります。

令和5年4月より、原則全ての医療機関でオンライン資格確認が義務化されたため、現在は事前手続きを行うことなく、医療機関等で申し出れば支払いは自己負担限度額までとなりますが、医療機関に求められた場合などには、70歳未満の方に、限度額適用認定証を申請に基づき交付することができます。

• 受診者ごと／同一月・医療機関ごと（入院・外来／医科・歯科別計算）
• 食事代の標準負担額や保険外の自己負担は含みません。
• 70～74歳の方は、高齢受給者証の提示で窓口での支払が自己負担限度額までとなります。

1	「限度額適用認定申請書」に必要情報を記入 いすゞ健保ホームページから印刷するか、お勤め先の総務部・人事部等で入手できます。
2	郵便・社内便で健保へ申請
3	「限度額適用認定証」が交付される いすゞ健保に申請書類到着後、お手元に届くまでに時間がかかります。
4	医療機関窓口に「限度額適用認定証」を提示

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

• オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。

高額医療・高額介護合算制度

世帯内で健康保険・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、健康保険・介護保険を通じた自己負担限度額（8月～翌年7月までの年額）が適用されることになります。