医療費支払いのしくみ

被保険者あるいは被扶養者が病気やケガで保険医療機関にかかると、診療を行った保険医療機関はその医療費と入院時食事療養費・入院時生活療養費を1か月分まとめて健保組合などの保険者に請求し、支払いを受けることになります。

この医療費の請求は、実際は保険者にではなく、保険医療機関と保険者の間に設けられた社会保険診療報酬支払基金（以下、支払基金）に対して行っています。

支払基金では、保険医療機関が請求のために回してきた診療報酬明細書（レセプト）により、請求内容の審査を行い、保険者に請求します。つまり、支払基金を通じて保険者から保険医療機関に医療費が支払われるという流れになっています。

医療費支払いの流れ

減額査定について

支払基金での審査で、レセプトに記載の請求内容の誤りや保険適用外の請求は減額されます。このことを減額査定といいます。この場合、受診者本人も払い過ぎた分の金額を医療機関に請求できることから、いすゞ健保では差額10,000円以上の方に、返還請求のための書類を被保険者に送付しています。通知は原則、診療した月の3か月後に実施しています。

通知対象でない差額10,000円未満の方でも返還請求できる場合があります。医療費の明細を確認し、お手元の領収書と差額がある場合で、返還請求をご希望される方は健康保険組合までご連絡ください。